Encuesta Epidemiológica

CÉDULA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD *

NOMBRES Y APELLIDOS *

¿Tiene actualmente o ha tenido fiebre en los últimos 14 días? *

¿Ha tenido tos o cualquier otro síntoma respiratorio en los últimos 14 días? * *

¿Ha tenido o tiene diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días? *

¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? *

¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? *

¿Ha tenido en los últimos 14 días algún tipo de lesión en la piel que no hubiese tenido antes, sobre todo en los dedos de los pies y las manos? *

¿Ha estado en contacto (laboral o social) o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de COVID-19? *

DILIGENCIAR EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA MENOR DE EDAD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MENOR

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NÚMERO DE DOCUMENTO DEL MENOR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACUDIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ACUDIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lea con atención este consentimiento informado.

CONFIRMO QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO COMPLETAMENTE Y QUE ACEPTO EL ANTERIOR CONSENTIMIENTO INFORMADO *

HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO 1406, LOS CUALES SE ANEXAN A CONTINUACIÓN *

Encuesta epidemiológica previa a la atención en consulta